保险法修订系列：费用补偿型人身保险的损失填补规则及其司法适用
2026-10-21
2026年9月4日，国家金融监督管理总局公布《中华人民共和国保险法（修订草案征求意见稿）》（下称“《征求意见稿》”），向社会公开征求意见。本文聚焦其中一项制度变化：以填补费用损失为主要目的的费用补偿型人身保险，将参照适用财产保险的保险人代位求偿与重复保险规则。
一、问题的提出：医疗费用重复获赔的规范困境
（一）现行《保险法》的规范
损失补偿原则是保险法的基本原则。我国现行《保险法》将其实现工具体系性地配置于财产保险合同一节：第五十五条以保险价值为基准确定赔偿计算标准；第五十六条确立重复保险规则，旨在贯彻保险的损失补偿原则，防止投保人通过重复投保获取不当得利，并合理分摊保险人的赔偿责任；第六十条赋予保险人代位求偿权，并允许扣减被保险人已从第三者处取得的赔偿。三条规范指向同一规范目的：均围绕损失补偿原则展开，旨在通过限制不当得利、防范道德风险，确保被保险人获得的赔偿恰好填补实际经济损失，不能通过保险获利。
与之相对，人身保险合同一节并无相应条款。我国现行《保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。其规范理据在于：人的寿命与身体不具有金钱上的可衡量性，保险金额由当事人依保险需求与缴费能力约定。
然而，医疗保险虽依《保险法》第九十五条纳入人身保险业务范围，其给付内容却指向被保险人实际支出的医疗、康复费用，具有客观的费用填补属性，与财产保险的损失填补原理具有实质同构性。由此产生规范缝隙：同一笔医疗费用经基本医疗保险、侵权人或其他商业保险赔付后，被保险人可否再依商业医疗险请求全额给付？若严格适用第四十六条，保险人既无扣减依据，亦无追偿可能；若援引第五十六条、第六十条，则该等规范位于财产保险一节，且保险价值在人身保险中无从计算。司法实践由此陷入规范援引的困境，同案异判在所难免。
（二）《征求意见稿》的立法回应
本次修订引入费用补偿型人身保险概念，规定对于以填补费用损失为主要目的的此类保险，可以参照适用财产保险中保险人代位求偿权及重复保险的规定。其指向的现实问题有四：
其一，销售与理赔脱节。保险销售人员以“多买多报”“花五万元赔十万元”作为宣传话术，而理赔时无法达到宣传时的效果，投保人、被保险人不断投诉、甚至起诉保险人。
其二，同案不同判。对医疗费用能否重复获赔，有的法院判令全额给付，有的判令扣减已获补偿部分，裁判尺度长期不一。
其三，代位求偿缺乏上位法依据。基本医保、侵权赔偿与商业医疗险之间的费用分摊关系长期处于模糊状态，保险人行使代位求偿权欠缺明确的法律授权。
其四，监管规则位阶不足。《健康保险管理办法》虽已对两类医疗保险作出区分，但囿于部门规章的效力层级，难以作为裁判的直接依据，亟需立法确认。
需要强调的是，《征求意见稿》并未重构人身保险与财产保险的二元定义体系，亦未全面承认人身保险的损失填补性，而是将最贴近财产保险给付逻辑的一类给付责任纳入损失填补框架，既维持了人寿保险、重大疾病保险等定额给付型产品的储蓄与给付功能，又使医疗费用填补类给付回归其经济实质。
二、费用补偿型人身保险的监管规则基础
（一）《健康保险管理办法》
1.以给付计算方式为基准的类型划分
《健康保险管理办法》第五条规定：“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险，是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险，是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。”该条实质上是对人身保险内部给付责任的类型划分，但需注意两点：其一，其并未将人身保险整体财产化；其二，定性的判断单位是具体的给付责任，而非保单或险种名称，同一张保单项下，部分责任可能为费用补偿型，另一部分则为定额给付型。
费用补偿型责任以损失填补为限：重复投保时，各保险人给付保险金的总和不得超过被保险人实际发生的合理且必要的费用；被保险人已自社会保险、其他商业保险或侵权人处受偿的部分，应在保险责任范围内相应扣减。保险人赔付后，在已赔付金额范围内依法享有代位求偿权，但其代位范围以被保险人尚未获得填补的损失为限，且不得妨碍被保险人向侵权人主张剩余损失。
定额给付型责任原则上不适用损失填补规则：保险金不以实际费用支出为条件，亦不因被保险人已从侵权人处受偿而扣减；被保险人或受益人依据不同保险合同分别受领保险金的，互不排斥，并仍得依法向侵权人请求侵权赔偿。法律另有强制性规定，或当事人就限制重复投保、抵扣或并行主张有明确约定的，从其约定。
2.产品设计环节的差异化义务
《健康保险管理办法》第二十四条规定，设计费用补偿型医疗保险产品，应当区分被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等不同情形，在保险条款、保险费率或者赔付金额上予以区别。该条实质上是将重复投保的风险前置到产品定价与条款设计中消化，要求保险人以费率差异反映被保险人既有的费用保障状况。
3.重复投保不被禁止，重复受偿被禁止
《健康保险管理办法》第二十五条规定，被保险人持有多份有效的费用补偿型医疗保险保单的，可以自主决定理赔申请的顺序。由此可见，监管政策的规范立场是控制超额给付而非限制投保数量，投保自由应予保障，但填补总额以实际费用为上限。
4.销售环节的询问与说明义务
《健康保险管理办法》第四十一条强调了保险公司两项义务：一是就被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险或者其他费用补偿型医疗保险进行询问，投保人负有如实告知义务，保险公司应说明未如实告知的法律后果并做好记录；二是不得诱导投保人为同一被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。由此，《健康保险管理办法》对费用补偿型医疗保险的产品区分、投保询问、理赔顺序三者衔接成完整的监管闭环。
（二）最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。该条明确费用补偿型既非见票全报，亦非目录之外一律拒赔，而是以同类医疗费用标准为参照、对合理且必要费用的填补。该解释虽未正面回答能否重复获赔，但为扣减规则提供了费用合理性的审查基准，亦提示保险人在条款设计中明确费用核定标准的重要性。
三、司法实践的两条裁判路径
围绕医疗费用能否重复获赔，审判实践形成了两条基本路径。分歧的核心不在事实认定，而在规范选择：是依《保险法》的险种分类规范直接适用人身保险规则，还是依给付责任的计算方式适用损失填补规则。
（一）观点一：人身保险说——损失填补原则不予适用
该观点认为以《保险法》第九十五条的险种归类为出发点，医疗费用保险属人身保险，第四十六条对人身保险未设重复保险与代位求偿之限制，故被保险人从侵权人或其他保险人处获得赔偿后，仍可再向保险人主张给付；保险人如以条款约定主张扣减或免责，应就其已履行提示和明确说明义务承担举证责任，举证不能的，拒赔主张不予支持。该观点曾得到监管的支持，2001年保监会《关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函〔2001〕156号）曾答复，“对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”
《最高人民法院公报》曾刊载的两个案例即持同样观点。在李某佳诉中国某财产保险股份有限公司宜昌市西陵支公司人身保险合同纠纷案中，被保险人投保意外伤害医疗保险，此前已在其他保险公司同类附加险项下获赔，保险人援引“须提交医疗费发票原件”之条款拒赔。法院认定意外伤害医疗保险属人身保险，《保险法》对人身保险未设重复投保之限制，损失填补原则不适用；保险人主张免责的，应就其已尽明确说明义务承担举证责任。在冯某顺诉某人寿保险有限公司保险合同纠纷案中，被保险人因交通事故受伤并已自肇事方获得侵权赔偿，法院同样支持其向保险人再行主张保险金，其裁判理由与前案一脉相承。
浙江省高级人民法院（2017）浙民申2231号民事裁定延续了同一立场：被保险人因交通事故支出的医疗费已在侵权诉讼中获得部分赔偿，保险人主张扣减；再审法院认定意外伤害医疗保险属人身保险，被保险人可同时主张意外伤害保险金与侵权损害赔偿金，损失填补原则不予适用。
（二）观点二：损失填补说——费用补偿型应适用损失填补原则
该观点不拘泥于险种名称，而以保险金的计算方式为判断基准：费用补偿型医疗险以填补被保险人实际发生的医疗费用为目的，具有费用填补功能，应适用损失填补原则。地方法院中较早的规范表达见于上海市高级人民法院《关于审理保险代位求偿权纠纷案件若干问题的解答（一）》（沪高法民五〔2010〕2号）：“补偿性医疗保险适用补偿原则和保险代位制度，非补偿性医疗保险不适用补偿原则和保险代位制度。在保险代位求偿权纠纷中，法院应根据保险合同的约定，确定系争保险是否属于补偿性医疗保险。保险合同明确约定本保险适用补偿原则、‘以实际支出医疗费作为赔付依据’等内容的，保险人在向被保险人支付保险赔偿金后，有权向第三者行使保险代位求偿权。保险合同明确约定本保险为定额给付保险或不适用补偿原则等内容的，保险人在向被保险人支付保险赔偿金后，无权向第三者行使保险代位求偿权。”
持损失填补说的法院，通常通过四个步骤进行审查：第一步，先定性，审查涉案险种或具体给付责任属于费用补偿型或定额给付型；第二步，审查保险条款有无扣减约定及其范围；第三步，审查被保险人已获赔付的来源与本案保险是否处于同一填补关系；第四步，审查赔付金额是否超过实际发生的医疗费用。典型案例如下：
1.（2022）沪74民终1491号案，被保险人因意外受伤支出医疗费92885.30元，其中大部分已由侵权人另案赔偿，保险人核算后仅赔付342.90元。原告认为其虽然通过其他诉讼纠纷获得部分医疗费的赔偿，但该部分医疗费仍可在本案意外医疗保险项下获赔。上海金融法院审理认为，案涉保险合同中保险责任范围以及补偿原则和标准可以明确说明该保险并非定额给付型保险，而是以被保险人实际发生的费用明细进行理赔的费用补偿性医疗保险，故而不支持其重复赔付的主张。
2.（2014）深中法民终字第2412号案。投保人为员工投保团体意外伤害保险，所附意外伤害团体医疗保险条款约定：“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”被保险人因交通事故支出医疗费20410.43元，已自其他保险公司获赔20000元。一审按限额判付20000元；二审广东省深圳市中级人民法院认定该保险属费用补偿型，改判保险人给付310.43元——即扣除已获补偿部分及100元免赔额后的余额。
3.（2018）鲁0181民初8656号、（2019）鲁01民终10882号案。被保险人经学校投保含住院医疗保险金4万元的学生、幼儿意外伤害保险，住院支出医疗费31354.11元，基本医疗保险报销后个人自付19685.57元，并已在另一份住院费用补偿医疗险项下获赔5000元。山东省济南市中级人民法院审理认为，通过综合分析涉案保险合同的性质，法院认为涉案医疗保险合同属补偿性保险合同，应当适用损失补偿原则，即因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，人民法院不予支持。将已获赔的5000元自诉请金额中扣除，判令保险人给付14685.57元。
4.（2018）苏民申2442号案。学生附加住院费用补偿医疗保险条款约定，被保险人已从其他途径取得医疗费用补偿的，保险人对扣除后的剩余部分承担保险责任。被保险人自另案获赔后仍主张该项保险金，江苏省高级人民法院认定其请求超出合同约定的保险责任范围，不予支持。
以上两种裁判观点的差异，本质是规范依据之争。《保险法》的险种分类规范与监管规章、保险合同的填补约定何者优先适用。此次修法正是要将这一争点从司法裁量层面提升至立法层面解决，其意义不仅在于规则统一，更在于为保险人的产品设计与理赔操作提供明确的预期。
四、对《征求意见稿》的完善建议与保险机构合规指引
（一）立法层面的四点建议
第一，明确费用补偿型人身保险的定义与认定标准。建议在界定定义的同时，授权监管机构制定具体认定规则。认定标准应落在保险合同约定的保险金给付性质之上（按实际发生的费用计算，抑或按合同约定的数额计算），避免以险种名称或产品备案类型作简单归类。
第二，划定参照适用的范围与除外情形。建议在条文或立法说明中列明可予参照的具体规则，并明确以下除外情形：涉及被保险人生命健康权、隐私权、个人信息等人身专属利益的请求权，不得代位行使；精神损害抚慰金等非财产性损失对应的请求权，不得代位行使。
第三，完善侵权赔偿、社会保险与其他商业保险之间的顺位与扣减规则。被保险人已从侵权人、社保基金或其他补偿型商保获赔的，保险人给付时可相应扣减；保险人代位求偿以实际赔付额为限、以被保险人未获填补损失为界，且不排斥被保险人就剩余损失继续求偿。由此防止双重受偿，亦防止保险人借代位、抵扣规避应负的赔付义务。
第四，明确重复投保通知义务的法律后果。投保人未履行通知义务的，不影响保险合同效力，亦不免除各保险人按份分摊的义务；保险人不得以未获通知为由拒绝给付，或主张被保险人丧失赔付请求权。
（二）保险机构的合规建议
第一，保险条款方面。明确填补规则的适用与扣减范围，并落实提示说明义务。建议在保险条款中清晰约定：本合同保险金给付适用费用填补原则，被保险人自社会保险、公费医疗、其他费用补偿型保险及侵权人处获得的医疗费用补偿，应在给付时予以扣除；社会保险个人账户支出视为个人支付。此类条款属于与投保人有重大利害关系的格式条款，且实质减轻保险人责任，应以足以引起注意的方式作出提示，并依《保险法》第十七条履行明确说明义务、留存证据。
第二，核保与销售层面。保险人应落实询问义务，防范重复投保与销售误导。依《健康保险管理办法》第四十一条在投保流程中固化询问字段并留痕；建立禁止话术清单，将“再买一份，住院能赔两次”“与百万医疗险叠加，花五万元赔十万元”等表述列为违规；在投保页面以显著方式提示两型给付规则的差异。
第三，理赔方面，建立已获补偿的证据采集与费用分割机制。规范医疗票据、费用分割单、社会保险结算单的收集与审核，对已获补偿部分建立台账，确保扣减有据；对不予赔付的部分，出具载明事实依据与规范依据的书面说明。代位求偿规则落地后，应坚持“先赔付、后代位”的顺序，不得以需先行向侵权人追偿为由拒绝给付或迟延给付。
综上，《征求意见稿》以第四十八条、第五十九条两个参照适用条款，在立法层面首次承认费用补偿型人身保险的特殊性，将困扰行业与司法多年的医疗险重复获赔之争导入立法解决的轨道。这既是对此前部门规章与司法经验的立法确认，亦是对损失填补原则适用范围的一次审慎扩张。本次修法对于费用补偿型人身保险参照的具体范围、与社会保险和侵权赔偿的衔接规则，仍有待配套规范补足。保险公司应当尽快梳理合同和条款中对给付性质的表述，明确保险条款中的定性，并在销售、核保、理赔等各环节完善好配套规则和赔付依据。
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