再保险合同之理赔及共命运条款

2024-12-31

近年来，全球保险业的持续增长和风险的不断复杂化推动了再保险市场容量的不断扩大。在此背景下，中国的再保险市场也展现出了积极的发展趋势。根据数据显示^[1]，2022年全球再保险行业的分保费收入达到了约25000亿元人民币的显著规模。其中，中国境内的再保险公司贡献了约2250亿元的分保费收入，在全球再保险市场中占据了约9%的份额。2023年中国再保险行业净资产规模达到956亿元，同比增长8.2%；投资资产规模3469亿元，同比增速7.6%。2023年再保险行业净利润水平39.5亿元，同比增长120%;其中总投资收益98亿元，同比增长20.5%。

在全球保险市场的复杂生态中，再保险作为风险分散的关键机制，其合同理赔情况反映着整个行业的稳健性与适应性。因此，再保险合同中的理赔流程和条款执行备受关注。其中，“共命运条款” 作为再保险合同的核心条款之一，在实际理赔过程中存在着诸多争议与挑战。

一、司法案例大数据分析

根据alpha、威科先行大数据报告，2009年-2024年全国法院关于再保险合同理赔和共命运条款的司法案例共122个。

从地域分布来看，当前案例主要集中在广东省、辽宁省、四川省，其中广东省的案件量最多，达到37件。（注：此处显示该条件下案例数量排名前五的省份。）

从程序分类统计可以看出当前的审理程序分布状况。其中一审案件有95件，二审案件有26件，再审案件有1件。并能够推算出一审上诉率约为27.37%。可见，共命运条款合同纠纷上诉率相对较高。

通过对一审裁判结果的可视化分析可以看到，当前条件下全部/部分支持的有88件，占比为92.63%；全部驳回的有4件，其他的有3件。由此说明一审法院的支持率较高。

通过对二审裁判结果的可视化分析可以看到，当前条件下维持原判的有19件，占比为73.08%；改判的有5件，占比为19.23%；其他的有2件，占比为7.69%。说明涉及共命运条款的纠纷相对复杂，法院在判决时也比较谨慎，二审也有改判的可能。而根据大数据显示，当前条件下再审法院驳回再审申请率为100%。

二、再保险合同之理赔和共命运示范条款

（一）示范条款

根据《中华人民共和国保险法（2015修正）》第二十八条规定，“保险人将其承担的保险业务，以分保形式部分转移给其他保险人的，为再保险。”明确了再保险的基本定义，为整个再保险业务奠定了法律基础。再保险合同之理赔和共命运示范条款可区别人寿再保险合同和财险再保险合同分别参考如下。

1、《中国保险行业标准人寿比例再保险合同规范》（T-IAC 10-2017）

中国保险行业协会于2017年12月29日发布了《人寿比例再保险合同规范》（T-IAC 10-2017），并于2018年6月12日正式实施。《人寿比例再保险合同规范》明确了人寿比例再保险合同的定义，即保险公司将其承担的人寿保险业务风险按照一定比例分给再保险公司承担的再保险合同。标准在第A.14 条中规定了“共命运条款”，此条款的核心在于强调分出公司与分入公司在理赔事务上的紧密联系与相互制约。

其中，第A.14.1条^[2]、第A.14.5^[3]条规定，再保险人通常必须遵循原保险人的理赔决定，前提是原保险人的赔偿行为是基于诚实信用原则作出的，并且赔偿属于再保险合同的承保范围。第A.14.2条^[4]规定了分入公司的拒赔权，是在分出公司未能切实履行其应尽义务时，分入公司所具备的一项权益保障措施。在正常理赔流程中^[5]，当索赔金额未超过理赔参与限额时，分出公司若完全履行合同约定职责，分入公司遵循其理赔决定，这体现了一定程度上对分出公司专业判断的尊重，符合共命运条款中在常规业务处理上双方协同的理念。然而，一旦涉及特殊情况，如索赔金额超过理赔参与限额或理赔通知限额，分入公司则有权参与理赔过程，分出公司需全面配合提供文件与信息，双方共同决策，这是共命运条款在重大理赔事项上的体现，旨在保障双方利益平衡，避免单方面决策可能带来的风险与不公。对于通融赔付^[6]，必须事先征得分入公司书面同意才承担再保理赔金额，严格限制了分出公司的随意性，确保分入公司不被不合理的赔付决策牵连，维护共命运条款下的公平与责任分担原则。在费用承担方面^[7]，明确了日常业务费用与特别理赔费用的归属规则，使双方的成本与责任边界清晰，防止因费用问题产生纠纷，保障共命运条款在经济层面的有效施行。

2、《中国保险行业协会财产再保险比例及非比例合同范本（中文版）》

在国家金融监督管理总局的指导下，中国保险行业协会于2021 年 11 月 10 日发布了《中国保险行业协会财产再保险比例及非比例合同范本（中文版）》（以下简称“《财产再保险比例及非比例合同范本》”）。这是保险业首个财产再保险领域的合同范本中文版，对规范和推动财产再保险业务发展具有十分重要的意义。《财产再保险比例及非比例合同范本》以中文形式对我国财产再保险市场主要合同条款进行了规范，根据我国法律要求并结合国内业务实践，对部分英文条款进行本土化表达、精简相关表述、规范合同文本。

《财产再保险比例及非比例合同范本》第12条规定了“共命运条款”^[8]、第17条规定了“错误或不完整信息”条款^[9]。首先，共命运条款规定在合同约定前提下，接受人跟从分出人的承保结果，这体现了双方在业务起始阶段的协同性，意味着接受人认可分出人在正常业务操作下的承保决策，除非存在与合同条款相悖的情况，这为双方的合作奠定了基础，使得业务流程得以顺畅进行，同时也在一定程度上限制了接受人无端的拒赔或推诿责任行为。

其次，关于错误或不完整信息的条款，是对共命运条款的一种平衡与补充。当分出人提供了错误或不完整信息时，依据接受人在知晓真实信息后的反应来判定合同的效力或进行修改，这是为了保障接受人的知情权和公平交易权。如果接受人因错误信息而陷入不利的再保险合同关系，允许其调整合同条件，既维护了接受人的合法权益，又防止分出人因疏忽或故意隐瞒信息而滥用共命运条款，确保双方在信息对称、公平合理的环境下履行合同义务，共同应对保险业务中的风险与责任，从而促进再保险市场的健康稳定发展。

（二）再保分出公司之如实告知义务

依据上述示范条款，分入公司所拥有的审查权与拒赔权具有明确的内涵。审查权意味着分入公司有权对合同项下再保险业务的相关资料展开核查，旨在确保所涉业务信息的真实性、完整性及准确性。而拒赔权则是在分出公司未能切实履行其应尽义务时，分入公司所具备的一项权益保障措施。具体而言，分出公司承担着向分入公司如实且完整地提供所有必要信息的责任，不得隐瞒任何关键事实或情况。一旦分出公司违背这一告知义务，致使分入公司在信息不全面或不准确的基础上承接业务，分入公司便有权依据合同约定拒绝履行赔偿责任。由此可见，在再保险业务流程中，分出公司向分入公司履行详尽的告知义务，是确保双方权益平衡、业务稳健推进的关键环节，对于维护再保险市场的稳定与公正具有重要意义。

《再保险业务管理规定（2021修订）》进一步细化了告知范围，其第十五条^[10]要求再保险分出人及时书面告知影响定价和分保条件的重要信息以及重大赔案等关键信息，这有助于再保险接受人准确评估风险、合理计提准备金和进行偿付能力计算，保障了接受人的知情权，使其能够基于充分信息做出理性决策，防止因信息不对称而遭受潜在损失。同时，第三十条^[11]规定保险经纪人应按约向接受人告知自留责任及直接保险情况，这在一定程度上强化了信息流通的渠道，借助经纪人的专业中介作用，使得接受人能获取更全面的信息，避免信息盲点。

在财产保险公司再保险业务中，《中国保险监督管理委员会关于印发〈财产保险公司再保险管理规范〉的通知》^[12]针对临时分保业务的特别约定，如理赔控制与合作条款下的告知要求，更是强调了在赔案处理过程中的信息共享与协作。分出公司及时告知理赔进展、提供资料并配合查勘，以及就理赔方案与分入公司积极沟通达成一致，这不仅有利于双方在理赔过程中协调立场，提高理赔效率，而且能够有效避免后续赔款摊回的纠纷，维护再保险合同双方的合法权益，促进再保险业务的稳健运行。

三、再保险合同之理赔和共命运示范条款之类案解析

在再保险合同中，理赔和共命运条款是核心内容之一，其规定了再保险接受人在理赔过程中的权利与义务。根据《财产保险公司再保险管理规范》（保监发7号）^[13]中的赔案管理规定，再保险双方应严格按照分保条件约定进行赔案管理，任何一方均不能以任何理由拒绝履行或拖延履行发送出险通知、提供赔案资料和摊回赔款等责任。赔款摊回适用“共命运”原则，即在分出公司根据保险条款尽职厘定损失的前提下，分出公司的理赔决定自动适用于再保险接受人。

（一）再保险接受人承担再保险责任，不以其直接参与现场查勘、定损为前提

再保险作为保险业中的一种风险管理工具，旨在通过将原保险合同中的风险部分转移给其他保险公司来分散风险。在再保险安排中，再保险接受人扮演着至关重要的角色。其主要职责是根据再保险合同的约定，在发生保险事故时支付再保险金或摊赔。再保险接受人并不直接与被保险人接触，而是通过再保险分出人了解和处理保险事故。因此，再保险接受人的工作重心在于评估和管理风险，而不是直接参与具体的理赔流程。

根据《中华人民共和国保险法》第十条第一款的规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。再保险合同作为保险合同的一种特殊形式，同样遵循这一原则。再保险接受人只需根据合同约定履行相应的义务，而不必亲自参与现场查勘或定损。实务过程中，再保险接受人主要依据合同约定承担相应的责任，并通常依赖于再保险分出人提供的信息和报告来做出决策。再保险合同独立于原保险合同，双方的权利义务关系由再保险合同确定。再保险分出人有义务如实告知再保险接受人有关原保险合同的情况，包括但不限于事故发生的具体情况、损失评估结果等。再保险接受人基于这些信息作出是否赔付的决定。如果要求再保险接受人必须参与现场查勘和定损，将会极大地增加时间和成本，影响再保险市场的运作效率。因此，现行法律规定和行业惯例均不要求再保险接受人必须亲自参与这些环节。

在（2016）最高法民申2934号案中，最高人民法院认为：再保险与原保险两者之间系不同的保险法律关系，再保险接受人与原保险的投保人、被保险人、受益人之间，不存在直接的权利义务关系，不享有原保险合同约定的原保险人的合同权利。中国保险业监督管理委员会《财产保险公司再保险管理规范》第三章第一节第六条规定：“赔款摊回适用‘共命运’原则，即在分出公司根据保险条款尽职厘定损失的前提下，分出公司的理赔决定自动适用于再保险接受人。”可见，除非当事人在再保险合同中明确约定，否则，在保险事故发生后，再保险接受人因并非原保险合同的当事人，其承担再保险责任，并不以其直接参与现场查勘、定损为前提。

因此，再保险机制的核心在于风险分散而非直接理赔，再保险接受人的责任承担，并非以直接参与现场查勘和定损为必要条件。

（二）再保险接受人对再保险分出人的赔偿决定可以持不同意见而拒付摊赔

再保险合同中的另一个重要问题是再保险接受人对分出人的赔偿决定持有不同意见时的权利。再保险合同虽以原保险合同为基础，但在法律上是独立的合同关系。再保险接受人有权根据再保险合同的约定，对再保险分出人的赔偿决定进行独立判断。

根据《中华人民共和国保险法》第五条的规定以及第二十九条的规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。再保险分出人有义务向再保险接受人如实告知原保险合同的相关情况。再保险分出人不得以再保险接受人未履行再保险责任为由，拒绝履行或者迟延履行其原保险责任。这意味着，如果再保险接受人认为再保险分出人的赔偿决定不符合再保险合同的约定，或再保险分出人未能履行如实告知义务，导致再保险接受人无法全面了解案件事实，可以持不同意见并拒绝摊赔。

在（2020）沪72民初163号案中，法院认为，再保险接受人有权对再保险分出人的赔偿决定持不同意见并拒付摊赔。该案中，被保险人无法证明其对涉案货物具有可保利益，且事故原因属于保险条款的除外责任。因此，法院支持了再保险接受人拒绝摊赔的决定。

在（2021）京74民终534号案中，北京金融法院认为，保险赔款分摊应适用共命运原则确定赔款分摊，而再保险分出人尽到最大诚信原则以及审慎尽职厘定保险实际损失则是适用共命运原则的前提。具体而言，共命运条款作为再保险合同的基本条款，一般是指凡是有关保险费收取、赔款结付、对受损标的的施救、损失收回、向第三者追偿等事项，授权由原保险人（再保险分出人）为维护再保双方共同利益作出决定，由此产生的一切权利与义务由双方按达成的协议规定共同分享和分担。最大诚信原则是保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应依法向对方提供影响对方做出订约与履约决定的全部重要事实，同时绝对信守合同订立的约定与承诺，否则受到损害的一方可以以此为由宣布合同无效或不履行合同约定的责任或义务，甚至对因此受到的损害还可要求对方赔偿。审慎尽职厘定保险实际损失系要求再保险分出人在处理赔偿时进行合理务实的调查，处理赔偿时避免出现重大过失或过于草率，否则，再保险分入人可相应降低赔偿责任。

因此，如果再保险分出人的理赔决定超出原保险合同的责任范围或存在其他不合理之处，再保险接受人有权拒绝摊赔。

四、合规建议

基于上述案例解析和法律规定，我们提出以下合规建议，以确保再保险合同的顺利执行和理赔过程的合规性：

1. 强化合同条款设计

在签订再保险合同时，应明确共命运原则的适用范围和例外情形，例如：通融赔付、未告知的重要事实或超出原保险合同责任范围的赔偿不适用共命运原则。合同条款应清晰约定赔案管理的责任分工，确保再保险分出人提供详尽、准确的信息。

2. 履行如实告知义务

再保险分出人需全面履行如实告知义务，尤其是在原保险事故发生后，及时向再保险接受人提供影响再保险定价和分保条件的重要信息以及重大赔案信息，包括事故调查报告、损失评估结果等。这不仅是法律和合同的要求，同时有助于避免争议。对未能如实告知导致争议的再保险分出人，应追究其相关责任。

3. 合理尽职厘定损失

再保险分出人应在理赔过程中秉持审慎尽职原则，合理厘定保险损失，避免过失或草率处理。建立完善的理赔审核流程，确保赔案管理符合法律法规和合同约定。

4. 建立争议解决机制

合同中应预先约定争议解决机制，包括具体的仲裁条款或司法管辖条款，以确保再保险双方能快速高效地解决争议。对于赔案管理中的意见分歧，可以引入独立专家进行调解或评审，降低诉讼风险。

5. 完善信息披露和沟通机制

再保险双方应建立畅通的沟通渠道，及时共享保险事故信息，避免信息不对称带来的决策风险，尤其是重大赔案，分出人应主动与接受人协商理赔策略。

综上所述，再保险合同的理赔和共命运条款是再保险交易中的重要组成部分。再保险接受人承担再保险责任不以其直接参与现场查勘、定损为前提，但对再保险分出人的赔偿决定可以持不同意见而拒付摊赔。这一制度设计既保障了再保险市场的高效运作，又维护了各方当事人的合法权益。同时，再保险双方通过强化合同条款设计、履行如实告知义务、建立争议解决机制等措施，可以有效降低再保险合同中的法律和操作风险，维护再保险双方的合法权益，确保再保险市场的健康稳定发展。

参考文献：

[1]中研普华研究报告《2024-2029年版再保险行业兼并重组机会研究及决策咨询报告》

[2]A.14.1 分出公司与分入公司应遵循最大诚信原则，依据原保单条款的约定谨慎和专业地处理索赔给付。

[3]A.14.5 对于理赔参与限额以下的索赔，分出公司完全履行了本合同约定的在核保、理赔及再保险管理等方面应当履行的职责，在此基础上分人公司应遵循分出公司的理赔决定。

[4]A.14.2 分入公司应按照特殊条款中的约定，承担再保理赔金额。如果在索赔发生前分出公司未将该业务的分保安排提供给分入公司，分入公司有权拒绝赔偿

[5]A.14.3 当索赔金额超过特殊条款约定的理赔参与限额时，分入公司有权参与理赔，分出公司应与分入公司全面合作，将所有相关文件及所有理赔进展的完整信息在分出公司收到索赔申请之日起个工作日内书面提供给分入公司，双方共同对此类索赔进行调查、评估、给付或拒赔。分出公司未事先征得分入公司书面同意所做的理赔决定，则该理赔决定对分入公司将不具有约束力，由此引发的争议参照仲裁条款约定处理。

A.14.4 当索赔金额超过特殊条款约定的理赔通知限额时，分出公司应在收到索赔申请之日起5个工作日内书面通知分人公司，并提供事故证明（死亡证明，疾病诊断证明等）、保险单等所有相关文件。

[6]A.14.6 对于分出公司做出的通融赔付决定，只有事先得到分入公司的书面同意，分入公司才按照特殊条款中的约定，承担再保理赔金额。分入公司不承担因分出公司自身原因造成的合同约定以外的损失。比如惩罚性损失或补偿性损失。

[7]A.14.7 除非事先得到分入公司的书面同意，否则分入公司不承担分出公司在调查和完成理赔中发生的日常业务费用。经分入公司事先书面确认，分入公司应当合理地分担分出公司就本合同项下的再保险风险的保单合同责任针对特定的索赔进行调查、调整、调解或辩护而发生的任何特别理赔费用。‘特别理赔费用’包括私人调查员费用、法律费用和任何必要的诉讼费用。“特别理赔费用”不包括为获取医疗报告所支付的费用、分出公司的办公费用及其员工的薪资（包括任何理赔的外勤处理所发生的费用）。

[8]《范本（中文版）》第12条共命运 在符合本合同约定的前提下，再保险接受人跟从再保险分出人的承保结果。再保险接受人对分保至本合同项下的每一笔业务的责任，应符合保单的所有约定、条款、豁免以及变更，但与本合同条款相悖的除外。

[9]《范本（中文版）》第17条第十七条错误或不完整信息 本合同条件是基于再保险分出人在合同成立前提供给再保险接受人的信息。如果再保险分出人向再保险接受人提供了前者知道或应当知道的错误或不完整的信息，则对本合同作以下处理：如果再保险接受人获知真实信息后会拒绝提供再保险的，则本合同无效。如果再保险接受人获知真实信息后会以更不利于再保险分出人的条件提供再保险的，则应相应修改本合同并自始生效。

[10]《再保险业务管理规定（2021修订）》第十五条 再保险分出人应当及时将影响再保险定价和分保条件的重要信息向再保险接受人书面告知；再保险合同成立后，再保险分出人应当及时向再保险接受人提供重大赔案信息、赔款准备金等对再保险接受人的偿付能力计算、准备金计提及预期赔付有重大影响的信息。

[11]《再保险业务管理规定（2021修订）》第三十条 应再保险接受人的要求，保险经纪人应当按照与再保险分出人的约定，将其知道的再保险分出人的自留责任以及直接保险的有关情况，及时、准确地书面告知再保险接受人。

[12]《中国保险监督管理委员会关于印发〈财产保险公司再保险管理规范〉的通知》（保监发〔2012〕7号）规定“在临时分保业务中，如果合同中有特别约定（例如，理赔控制条款（Claims Control Clause）、理赔合作条款（Claims Cooperation Clause）等），则无论赔案损失大小，分出公司均应在知道赔案发生后根据再保险合同的约定立即通知再保险接受人，及时告知理赔工作进展情况、提供赔案相关资料，并按照再保险合同的约定配合再保险接受人开展现场查勘等工作。分出公司应在理赔进程中就理赔方案与再保险接受人进行积极沟通并达成一致，避免再保险双方因理赔意见不一致导致结案后赔款摊回困难。”

[13]中国保险监督管理委员会关于印发《财产保险公司再保险管理规范》的通知 保监发〔2012〕7号

六、赔案管理

再保险双方应严格按照分保条件约定进行赔案管理，任何一方均不能以任何理由拒绝履行或拖延履行发送出险通知、提供赔案资料和摊回赔款等责任。赔款摊回适用“共命运”原则，即在分出公司根据保险条款尽职厘定损失的前提下，分出公司的理赔决定自动适用于再保险接受人。再保险接受人的赔偿责任限于原保单以及再保险合同约定的保险责任范围，分出公司自身的坏账、倒闭等财务风险，以及未经再保险公司同意的通融赔付（分出公司明知无实际赔偿责任的自愿赔付）等除外。

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