“团险个做、个险团做”刑事法律风险分析

2021-04-25

2020年年初疫情爆发期间，给很多企业带来了重创，特别是人力资源密集型企业，为了降低成本，解决员工的就业问题，各家企业都在积极尝试新的用工模式，“共享用工”、“灵活用工”、“居家办公”一时成为解决人力资源调剂问题的利器，但不少不法之徒利用企业降低成本这一刚需打起了歪主意，炮制了很多所谓节约企业成本的商业模式，重灾区在员工社保、员工团体险方面，笔者就目前员工团体险中的“团险个做、个险团做”商业模式涉及的法律风险作出以下简析。

一、何为团险个做、个险团做

团险个做：企业以自己名义投保团险产品，然后再拆分给人力资源公司或个人。

案例：山东产联的“雇工宝”产品，具体做法为山东产联企业管理咨询有限公司（以下简称“山东产联”）对外宣传其有与保险公司合作的工伤保险、雇主责任险、意外险等“雇工宝”产品，然后和人力资源公司、实际用工单位签署协议，并收取费用再以山东产联自身作为投保人，向保险公司投保团体险。

个险团做：通过互联网等方式收集有投保需求的个人的信息，然后拼成团单统一向保险公司投保。

案例：安行在线“优米”产品，具体做法为杭州安行在线商务信息咨询有限公司（以下简称“安行在线”）对外销售其“优米”系列保险卡以收集投保人信息，然后拼成团单，再以安行在线作为投保人向保险公司投保。

二、实践中操作流程

为了方便理解，我们将专做团险个做、个险团做业务的公司或平台定义为“SPV企业”，实践中操作流程如下：

人力资源公司、实际用工单位、互联网平台收集被保险人信息给到SPV企业，SPV企业作为投保人进行团体险的投保，出险后，SPV企业代理所谓的员工进行理赔，收取保险金，保险公司理赔后将赔付的保险金转至SPV企业账户，SPV企业再支付给员工个人。

三、团险个做、个险团做模式存在问题

1.存在被保险人不是SPV企业真实员工的情况

《中华人民共和国保险法》第十二条规定：人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。

《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。

团险个做模式中，被保险人是投保人SPV企业合作的人力资源公司、实际用工单位的员工，并不是投保人SPV企业的真实员工。

个险团做模式中，被保险人是投保人SPV企业通过互联网收集、拉拢的个人，根本不是其真实员工。

因此投保人SPV企业存在为不具有保险利益的自然人投保的行为。

2.存在赚取保险费差价的情况

两种模式中，投保人SPV企业以被保险人人数众多为谈判优势，往往可以拿到一个很低的保险费，然后再向人力资源公司、实际用工单位、单个个人收取略高的保险费，以赚取保险费差价。投保人SPV企业实际收取的保险费金额比个人投保、人力资源公司、实际用工单位直接单独去投保向保险公司缴纳的保险费低。

3.存在变造/私设保险产品、截留保险金的情况

两种模式中，投保人SPV企业往往会变造保险公司的保险产品，例如降低保险公司赔付金额，以达到截留保险金的目的。打着与保险公司合作的旗号，私设保险产品，自行开展收取保费、进行理赔的保险业务。

四、团险个做、个险团做模式涉嫌非法经营

《中华人民共和国保险法》第一百一十九条规定：保险代理机构、保险经纪人应当具备国务院保险监督管理机构规定的条件，取得保险监督管理机构颁发的经营保险代理业务许可证、保险经纪业务许可证。

《中华人民共和国刑法》第二百二十五条第三款规定：【非法经营罪】违反国家规定，有下列非法经营行为之一，扰乱市场秩序，情节严重的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处违法所得一倍以上五倍以下罚金；情节特别严重的，处五年以上有期徒刑，并处违法所得一倍以上五倍以下罚金或者没收财产：（三）未经国家有关主管部门批准非法经营证券、期货、保险业务的，或者非法从事资金支付结算业务的；

根据上述法律规定，SPV企业在并未与其投保的被保险人建立真实劳动用工关系的情况下，谎称被保险人为其真实员工在保险公司进行投保，在未取得保险经营业务、保险代理业务、保险经纪业务资质的情况下，变造保险产品，代理投保理赔，截留保险金以及私设保险产品，自行收取保险费进行理赔的行为涉嫌非法经营罪。

五、非法经营罪的立案标准

《最高人民检察院、公安部关于印发《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（二）》的通知》（已被修订）第七十九条第三款规定:[非法经营案（刑法第二百二十五条）]违反国家规定，进行非法经营活动，扰乱市场秩序，涉嫌下列情形之一的，应予立案追诉：（三）未经国家有关主管部门批准，非法经营证券、期货、保险业务，或者非法从事资金支付结算业务，具有下列情形之一的：1.非法经营证券、期货、保险业务，数额在三十万元以上的；2.非法从事资金支付结算业务，数额在二百万元以上的；3.违反国家规定，使用销售点终端机具（POS机）等方法，以虚构交易、虚开价格、现金退货等方式向信用卡持卡人直接支付现金，数额在一百万元以上的，或者造成金融机构资金二十万元以上逾期未还的，或者造成金融机构经济损失十万元以上的；4.违法所得数额在五万元以上的。

《最高人民法院关于在经济犯罪审判中参照适用《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（二）》的通知》第一条规定：最高人民法院对相关经济犯罪的定罪量刑标准没有规定的，人民法院在审理经济犯罪案件时，可以参照适用《标准二》的规定。

根据上述法律规定，SPV企业非法经营保险业务数额在三十万以上或者违法所得数额在五万元以上的，公安机关应予立案追诉。

六、法律建议

团险个做、个险团做的商业模式，严重侵犯被保险人的个人权益，也侵犯了保险公司的权益，被保险人面临着出险后不能及时得到理赔，保险金被恶意截留的风险，保险公司面临着偿付能力受损的风险。遭遇此类境况的保险公司，我们建议应积极收集及保留相关业务合同，聘请专业律师进行刑事举报。

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